大连职工医保门诊统筹慢病报销政策2023

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大连职工医保门诊统筹慢病报销政策2023

时间 :2022-12-29 15:25:04

大连职工医保门诊统筹慢病报销政策（2023年1月1日起实施）

（一）待遇政策。参保人员在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的医疗保险政策范围内医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。我市门诊慢特病病种目录、待遇享受期、待遇水平按规定（附件1）执行。全省统一规范的部分慢特病病种的费用保障范围按辽宁省规定（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

【资料图】

参保患者可以同时享有多项门诊慢特病待遇，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇可以兼得。一笔门诊医疗费用只能按一项待遇支付。参保人员中途享受门诊慢特病待遇的，按月计算当年最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险合计支付金额。住院期间发生的透析相关费用纳入住院费中按照住院标准进行报销。

（二）待遇享受期。门诊慢特病待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对满足慢特病患者待遇享受期为长期或5年的，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

（三）经办服务。参保人员须经检诊认定后方能享受门诊慢特病待遇。市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准和经办服务规程做好病种认定、就医结算等经办服务工作。

（四）透析结算方式。门诊透析费用采用医保统筹基金按月度人头包干支付标准与统筹地区内的定点医疗机构结算，半年平衡，超支不补，结余合理留用。职工医保统筹基金每人每月包干定额为7300元，参保人在定点医疗机构实际发生统筹基金支付额低于包干定额总量90%的，按实际发生额结算；超过90%及以上的，按人头包干定额总量结算。

附件1

职工医保门诊慢特病待遇表

序号	病种代码	细分病种	病种（保障）范围说明	待遇时限	限额时期	支付限额（元）	起付标准	支付比例	定点范围
1	M00101	耐药性结核病	2年	年限额	统筹基金年度限额	0	85%	大连市公共卫生临床中心
2	M00501	恶性肿瘤（放化疗）	包括膀胱灌注治疗以及神经系统等部分良性肿瘤放化疗	1年	年限额	统筹基金年度限额	0	85%	二级及以上医院
	M00508	恶性肿瘤（内分泌治疗）	包括乳腺癌和前列腺癌	5年	季限额	4000	0	85%	三级医院、市妇女儿童医疗中心及区市县中心医院
	M00509	恶性肿瘤（镇痛治疗）	包括镇痛治疗和辅助治疗	2年	年限额	26000	0	85%	二级及以上医院
3	M00821	白血病（放化疗）	1年	年限额	统筹基金年度限额	0	85%	二级及以上医院
4	M01240	血友病轻型	5年	年限额	28000	0	85%	三级医院
	M01241	血友病中型	5年	年限额	64000	0	85%	三级医院
	M01242	血友病重型	长期	年限额	统筹基金年度限额	0	85%	三级医院
5	M02100	严重精神障碍	包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍。	5年	季限额	1600	0	85%	具备相应资质的精神病医院（专科）
6	M07801	透析	包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过）	长期	年限额	统筹基金年度限额	0	94%	一级及以上医院及血液透析中心
7	M08300	器官移植抗排异治疗	长期	月限额	认定第1个月7600元，第2到3个月6200元，第4到6个月5400元，第7到12个月4400元，第13个月之后4000元	0	85%	三级医院
8	M00300	艾滋病	长期	季限额	2000	0	85%	大连市公共卫生临床中心
9	M00204	丙型肝炎（基因1b型）	1年	年限额	6000	0	85%	设立传染性疾病科的医院
9	M00203	丙型肝炎（非基因1b型）	1年	年限额	10000	0	85%	设立传染性疾病科的医院

附件2

部分病种的待遇保障范围（试行）

一、恶性肿瘤

1.恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。

2.恶性肿瘤的辅助治疗包括以下保障范围：在门诊进行恶性肿瘤（含部分良性肿瘤）诊断治疗相关的药品、诊疗项目（检查化验）、医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液（注射剂，XB05BA）药品，中成药限于药品目录中肿瘤用药中的药品（分类代码ZC）。药品的医保支付应严格按照国家医保药品目录的限定范围执行。

二、透析

1.血液透析：包括常规血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析滤过（HDF）以及血液灌流（HP）。

2.腹膜透析：包括自动化腹膜透析、持续非卧床腹膜透析；腹膜透析更换外接短管及腹膜透析液等。

3.辅助治疗药品范围

（1）医保目录中限透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XA12矿物质补充剂、钙磷代谢调节剂（降磷药等）及其他限于透析（或肾功能衰竭）的药品；

（2）医保目录中适用于透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XB03抗贫血药物、XB01AB肝素类药物、降钾药、维生素D及其类似物（骨化三醇等）、XC02抗高血压药等常规或必需药物。

4.诊疗项目

包括但不限于以下治疗透析（或肾功能衰竭）所需的医疗服务项目和常规检验项目：

血液透析、腹膜透析；

血尿常规、血糖、血脂、血尿酸、血电解质、肝功能和肾功能、甲状旁腺激素测定、铁指标（铁蛋白、血清铁等）、C反应蛋白、心电图、超声心动图；腹膜平衡实验以及透析相关临床监测等项目。

传染病筛查，如肝炎病毒标记、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学指标等检验项目。

5.医用材料和一次性耗材：包括医保支付范围内可以单独收费的透析管路、蓝夹子、碘伏帽。

6.在参保地的定点医疗机构进行透析的，定点医院应根据患者病情每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并逐步增加高通透析次数。原则上辅助用药及医用耗材费用应控制在每月透析总费用的合理范围（占比不超过25%）。未纳入透析费用保障范围的合规费用，可按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

三、器官移植抗排异治疗

包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。保障范围主要包括医保目录中限于器官移植后抗排异反应的药品和其他必需西药及常规检查化验项目。

限于器官移植后抗排异反应的药品：包括但不限于XL04AA选择性免疫抑制剂、XL04AX其他免疫抑制剂等；

其他必需药品：激素等；

检查化验项目：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测，血常规、血糖、血脂、尿酸、凝血全项、血液分析、肾功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。

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